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Láser Pulsado CO2 usado en Úlcera con hueso expuesto en un muñón

Carlo Mirabella, M.D. - Departamento de Terapia Celular y Medicina de Transfusión.
Hospital Universitario Careggi. Florencia, Italia.

Introducción:

El tratamiento de las úlceras con hueso expuesto es más crítico que el tratamiento de lesiones superficiales que no afectan a las superficies óseas. Tales tratamientos son muy exigentes debido al alto riesgo de infección y la dificultad inherente en el desarrollo del tejido de granulación necesario para la cicatrización de heridas. A continuación presentamos nuestro experimento con un paciente de 73 años que sufre de una úlcera con hueso expuesto en el muñón de amputación del primer dedo del pie izquierdo. El paciente fue tratado durante dos años y medio con apósitos avanzados y también utilizando un láser de alta potencia pulsado de CO2 (SmartXide2 - DEKA, Italia). El láser se utilizó principalmente para desbridar las úlceras en los muñones de amputación. Sólo a finales de 2007 se realizó una técnica de punción ósea.

Historia del caso:

Septiembre de 2005: Después de la isquemia aguda post-trombótica del pie izquierdo del paciente, informó necrosis de los dedos 1, 2 y 5. El primero dedo del pie fue amputado antes de que el paciente fuera cuidado por nuestra clínica (Figura 1).

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Figura 1. Condiciones iniciales del pie izquierdo con el primer dedo ya amputado y necrosis del 2º y 5º dedos.

El paciente fue revascularizado y se aplicaron apósitos para estimular la herida abierta a cerrar, esperando la amputación de los otros dos dedos del pie necróticos. Después de la revascularización, se evaluó la perfusión de la microcirculación (Figura 2). Esto mostró una buena respuesta de flujo a la calefacción local, con un aumento de 478.05% (máximo 102.82 PU). El flujo sanguíneo láser-doppler basal estuvo bastante por encima de la norma (40 PU), con una reducción del reflejo veno-arteriolar (VAR) de -55,59%. Aumento de TcpO2 (TcpO2 = 50mmHg), aunque leve (+ 6,99%).

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Figura 2. Resultados de las pruebas láser-doppler y TcpO2.

En junio de 2006, también se realizó la amputación de los dedos 2º y 5º en el pie izquierdo (Figura 3).

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Figura 3. Paciente después de la amputación del 2º y 5º dedos del pie izquierdo.

 

En julio de 2006, comenzando con una fase inicial de los tratamientos con láser de CO2 para desbridar las heridas de amputación. Después de 4 meses de tratamiento, las lesiones se han cerrado casi completamente. Sin embargo, el problema del hueso expuesto en el punto de amputación del primer dedo sigue siendo (Figura 4).

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Figura 4. La imagen muestra el muñón de amputación del 2º dedo que se ha cerrado casi completamente y reepitelizado, mientras que el muñón de la 1ª dedo del pie continúa mostrando el hueso expuesto sin rastro de tejido de granulación y pequeños injertos de piel "descansando" contra el hueso. Un parche rojo en la imagen se debe a una infección por hongos (tratados con terapia específica).

De marzo a diciembre de 2007, se realizaron dos intentos de injerto con matriz dérmica regenerativa directamente sobre el hueso para tratar de crear las condiciones para un cierre completo de la herida abierta. Ambos intentos fallaron sin conducir a ninguna mejora con respecto a la exposición de las superficies óseas (Figuras 5 y 6). Un primer intento fue hecho en mayo de 2006, sin ningún éxito, antes de la amputación de los dedos 2 y 5.

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Figura 5. (A) Segundo intento de injerto con matriz dérmica regenerativa. (B) Condiciones de la herida después de dos meses. El hueso expuesto es todavía perceptible.

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Figura 6. (A) Tercer intento de injerto con matriz dérmica regenerativa. (B) Condiciones de la herida después de aproximadamente un mes sin ninguna mejora significativa. Se pueden observar pequeñas marcas oscuras en la superficie ósea causadas por un intento de estimular el proceso de regeneración mediante la eliminación de la superficie del hueso cortical usando un láser

Como no se obtuvieron resultados apreciables, se decidió actuar más profundamente, utilizando el láser de CO2 a alta potencia y en modo pulsado, para perforar el hueso hasta que saliera sangre del periostio (Figura 7A). La razón de esta nueva técnica experimental se deriva del hecho de que la sangre que sale es rica en células multipotentes, que pueden proporcionar factores de crecimiento capaces de promover el proceso de cicatrización de heridas. En este punto, sólo después de haber provocado que la sangre fluya fuera del periostio, el injerto se aplicó por cuarta vez con matriz dérmica regenerativa (Figura 7B).

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Figura 7. (A) La imagen muestra el muñón de amputación después del procedimiento de "punción con hueso láser" que hizo que la sangre fluyera fuera del periostio. (B) Cuarta aplicación del injerto con matriz dérmica regenerativa.

Este cuarto intento resolvió la situación. Diecinueve días después del tratamiento con láser, la superficie ósea estaba completamente cubierta por tejido de granulación (Figura 8A). Cuatro meses y medio después del procedimiento de "punción ósea", la lesión se ha reepitelizado completamente (Figura 8B).

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Figura 8. (A) La imagen muestra una clara mejoría en la lesión 19 días después del procedimiento de "punción con hueso láser" con el láser de CO2. Se puede observar que la superficie del hueso está completamente cubierto con tejido de granulación. (B) Seguimiento 4 meses y medio después del tratamiento por láser con la herida totalmente reepitelizada.

El procedimiento descrito anteriormente es una posible solución en los casos en que la exposición de la superficie ósea evita la formación de tejido de granulación, que es un componente necesario del proceso de cicatrización. Un haz de láser de CO2, de intensidad y forma de pulso apropiadas, puede usarse para perforar el hueso hasta el periostio. Esto permite que la sangre rica en células madre pluripotentes alcance la superficie de la úlcera, iniciando así el proceso de curación.

Este proyecto piloto marcó el primer caso en el que se utilizó este método en un muñón que había fallado anteriormente durante más de dos años. Después de este primer caso, otros experimentos se realizaron con éxito con otros pacientes que sufren de úlceras o heridas con hueso expuesto con diferente etiología. Este estudio de caso es una evaluación preliminar de esta nueva técnica, y su eficacia debe ser investigada y probada a través de un estudio aleatorizado con un grupo de control.

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